حيث


المخاطر."

lk/lm hgJ FDA jvtq hsjo]hl hg],hx hg[]d] Qnexa

ugh[ ,vl hge]d hgyh.d fhg[sdlhj hgkhk,dm hg.vkdodm

j]fdv hgsg hglrh,l ggugh[

lojfvhj Abbott hg],hzdm j,htr ugn j,wdhj hgJ FDA gspf ],hx hgslkm Redact

"إن مشكلة كون الرغبة الجنسية عند الإناث هي مشكلة صحية أو حياتية أمر جدلي لا ينتهي, فإذا حصلت على تواصل أكبر مع شريكك وكنت قادرة على دعم هذا التواصل فإن الرغبة ستستمر. أما الفائدة فتأتي من تعلم مهارات جديدة, وزيادة المودة والألفة تطوير طرق التواصل مع الشريك.

tdhyvh ohwm fhgkshx r] juhg[ hkothq hgvyfm hg[ksdm>

بدون معالجة يشفى التهاب المفصل النُقرسيّ الحاد عادةً خلال بضعة أيام إلى عدة أسابيع .ومع ذلك, تتحسن الأعراض بسرعة أكبر عند إعطاء الدّواء من أيّ مصفوفة واسعة من الأدوية المضادة للالتهاب.

تنصرف الأعراض بسرعة أكبر وبشكل تام عند البدء الباكر بالعلاج.

عددٌ من الأدوية تمّ استخدامها لعلاج النقرس الحاد ,مع أنّ معطيات التجربة العشوائية حدّدت فجأة :الأدوية المضادة للالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs),الكولشيسين داخل المفصل أو الستيروئيدات القشرية أو مثبطات انترلوكين بيتا1(B1)

حين انتهاء الهجمة الحادة ,يدخل المريض فترة بين النوبات intercritical (ما بين الهجمات),والتي قد تتطلب أو لا تتطلب علاج وقائيّ لمنع هجمات النقرس المتكررة أو المرض التوفيّ المزمن.
هنا سيتمّ استعراض تدبير التهاب المفصل النقرسيّ الحاد . والمناقشة المفصّلة للوقاية من النقرس المتكرر بعد انصراف الهجمة الحادة.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومثبطات أنزيم السيكلو أوكسيجيناز 2:
على الرغم من عدم توافر دراسات عشوائية جيدة النوعية حول دور مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية في علاج النقرس, إلا أنها تعتبر الخط العلاجي الأول لمعظم المرضى.
يحدث الشفاء الكامل أو شبه الكامل من الألم والعجز الوظيفي خلال فترة عدة أيام وحتى اسبوع, حيث يتم تجنب الأسبرين بسبب التأثير المتناقض للساليسيلات على بولة المصل, والناتج عن الاحتباس الكلوي لحمض البول عند تناول جرعات صغيرة (أقل من 2- 3 غ/يوم) وحدوث بيلة حمض البول uricosuria عند تناول جرعات عالية.
هناك العديد من الدراسات التي قارنت بين الأنواع المختلفة لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية ولم يكن هناك أي اختلاف واضح في الفعالية. ففي دراستين كبيرتين أظهر الإندوميتاسين ومثبطات أنزيم السيكلو أوكسيجيناز- 2 الاصطفائية (انتيروكوكسيب) تأثيراً واضحاً, حيث ظهر تحسن الألم بشكل واضح خلال 4 ساعات من الجرعة الأولى.
يجب توخي الحذر لدى المرضى الذين لديهم قصة أمراض قلبية وعائية مع وجود عدة عوامل خطورة لحدوث إصابة إكليلية عصيدية, ذلك أن استخدام كل من مثبطات أنزيم السيكلو أوكسيجيناز- 2 الاصطفائية وبدرجة أقل مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية جميعها تؤدي إلى ارتفاع خطر حدوث احتشاء القلب, والنشبة الدماغية, وقصور القلب.

مالم يكن المريض لديه مضادات استطباب ( هضمية أو قلبية وعائية أو أمراض كلوية أو حساسية) فإنه يقترح البدء باستخدام مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية غير الاصطفائية الفعالة (كالنابروكسن والاندوميتاسين) لتخفيف أعراض الالتهاب النقرسي الحاد, خصوصاً عندما يتم البدء بالعلاج خلال 24 ساعة من بدء الأعراض (حسب الخوارزمية التالية).

الجرعة البدئية النموذجية من النابروكسين هي 500 ملغ مرتين يومياً, أما بالنسبة للإندوميتاسين فهي 150 ملغ يومياً تعطى على 3 جرعات منفصلة.
وبسبب تكرار حوادث عدم التحمل الهضمي المرتبطة بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية, فإنه يجب خفض الجرعة إلى النصف حالما يظهر التحسن السريري والجسدي على المريض, والذي يستغرق عادة حوالي 3 أيام.

عملياً, يمكن بعد ذلك تخفيض الجرعة تدريجياً وسحب العلاج خلال الأيام القليلة التالية بشكل آمن, حيث أن معظم المرضى يستمرون بالعلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية إلى حين التخلص تماماً من الهجمة الحادة, وهو أمر يستغرق حوالي 7- 10 أيام بالمجمل.

بالنسبة للهجمة النقرسية التي تمتد لبضعة أيام فقط, يكون من الضروري تحديد مخطط دوائي طويل الأمد باستخدام عوامل مضادة للالتهاب ذات تأثيرات جانبية هضمية أقل (كالنابوميتون أو مثبطات أنزيم السيكلو أوكسيجيناز- 2 الاصطفائية).
أما بالنسبة للمرضى الذين لديهم خطر مرتفع لحدوث قرحة هضمية أو نزف هضمي, يكون من المفيد إضافة الأدوية المضادة للقرحة الهضمية إلى جانب مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

الكولشيسين:
الكولشيسين الفموي يمكن أن يكون فعالاً في معالجة التهاب المفاصل النقرسي الحاد خاصة إذا تم اعطائه مبكراً بعد بداية الأعراض ومهما يكن فإن استخدامه يكون محدودا عند ظهور التاثيرات الجانبية. في تجربة صغيرة تمت بشكل عشوائي تم اسعاف 43 من المرضى يعانون من نقرس حاد "والذي تم تأكيده من خلال تحليل السائل الزليلي" و قد تم تكليف المرضى بتناول الكولشيسين(1ملغ و يتبعها 5 ملغ كل ساعتين حسب القدرة على التحمل أو حتى الوصول إلى الاستجابة التامة) أو يتم اعطاء المرضى البلاسيبو خلال الـ 24 ساعة بعد بداية الاعراض. تقريبا ثلثي المرضى الذين تم معالجتهم بالكولشيسين تحسنوا بعد 48 مقارنة مع الثلث الاخر "المجموعة التي تم اعطاؤها البلاسيبو"
على أية حال, فإن جميع المرضى الذين تناولوا الكولشيسين ظهرت لديهم أعراض الاسهال و /أو الاقياء بعد متوسط زمني 24 ساعة (و متوسط جرعة الكولشيسين 6.7 ملغ) والتي ظهرت قبل أن يخف الالم عند الغالبية العظمى من المرضى
نتيجة لهذه التاثيرات الجانبية فقد تم ادخار الكولشيسين الفموي من أجل المرضى غير القادرين على تحمل الـ NSAIDs أو الذين استخدموا الكولشيسين بنجاح فيما مضى. وقد بيّن العديد من المرضى بأن الهجمات الأولية يمكن أن يتم ايقافها عند تناول الكولشيسين الفموي أثناء العرض الأولي

عادة يتم اعطاء الكولشيسين الفموي بجرعة 0.6 ملغ لكل ساعة حتى حدوث واحد من هذه الامور:
التخفيف من الالتهاب النقرسي-الوصول الى الجرعة القصوى 6 ملغ - غثيان -اقياء –خاصة الاسهال"والذي يحد من الاستخدام الإضافي للكولشيسين". حالما يتم السيطرة على الالتهاب فان الجرعات التالية يمكن خفضها الى 0.6 ملغ مرتين باليوم مع الاستمرار في تناوله اذا سمح التحمل الهضمي بذلك, حتى يتم الانتهاء من الهجمة

هناك علاج بديل وتم التوصية به من قبل فريق عمل EULAR أو الجنة الدائمة للدراسات السريرية الدولية والعلاج هو الكولشيسن بجرعة 0.5 ملغ / 3مرات يوميا. في الولايات المتحدة حيث يكون أقراص الكوليشين بجرعة 0.6 ملغ متوفر بسهولة فإن هذه المقاربة على الأرجح تفضل أن تكون جرعة الكولشيسين 0.6 ملغ / 3 مرات يومياً

كولشيسين داخل وريدي:
بسبب احتمالية التأثيرات العكسية المهددة للحياة فإن منظمة الغذاء و الدواء في الولايات المتحدة طلبت بعدم صنع او استيراد المستحضرات داخل الوريدية التي تشمل الكولشيسين. على الرغم من أن المستحضرات داخل الوريدية الموجودة مسبقا لم يتم سحبها فإن هذا الانقطاع عن التزويد يحد بشكل صارم و ينهي بشكل فعال استخدام الكولشيسين عن طريق داخل الوريد

ويتم الأخذ بعين الاعتبار إعطاء الكولشيسين الوريدي عند المرضى المسعفين و غير القادرين على تناول الأدوية الفموية. كما ذكر في الأعلى فإن استخدامه وريدياً مقيد بشكل جدي بسبب التفاعلات الجهازية بما في ذلك تثبيط نقي العظم, التنخر الكبدي, القصور الكلوي الحاد, التخثر داخل الوريد المنتشر, النشبات الدماغية وحتى الوفاة. التفاعلات النسيجة المتصلبة الحادة يمكن أن تظهر اثناء حدوث تسرب للكولشيسين لذا يجب احكام المدخل الوريدي
الاحتياطات من اجل استخدام الكولشيسين داخل الوريد قد تم نشرها من أجل التقليل من النتائج العكسية. وفي 20 حالة وفاة عائدة نتيجة استخدام الكولشيسين داخل وريدي تبين أن جميع المرضى المتوفين كانوا قد تناولوا جرعات زائدة عن الجرعات الموصى بها

مضادات الاستطباب المطلقة لمعالجة هجمة النقرس الحادة عن طريق الكولشيسين داخل الوريدي تشمل:
اجتماع الأمراض الكلوية والكبدية و تصفية الكرياتنين أقل من 10 مل / دقيقة و انسداد طرق صفراوية خارج كبدية

يتم إعطاء جرعة بدئية تتراوح من 1 -2 ملغ من الكولشيسين و عند الضرورة يتم إعطاء جرعة 1 ملغ إضافية بعد 6 – 12 ساعة. يجب أن لا يتجاوز مجموع الجرعات داخل الوريدية 4-5 ملغ خلال 24 ساعة أو أثناء أي هجمة

حديثاً و مع توافر عدة مقاربات بديلة فإن هناك حالات قليلة يستخدم فيها الكولشيسين داخل وريدي .على الرغم من أن الكولشسين يمكن أن يقلل من التهاب النقرس الكاذب فان الخطر المحتمل من هذه المقاربة قاد الى سحب الموافقة على استخدام الكولشيسين داخل الوريدي في الولايات المتحدة.

مكان توافر المستحضر داخل الوريدي فإنه يجب أخذها بعين الاعتبار عند المرضى المسعفين و المصابين بنقرس متعدد المفاصل أو المرضى غير القادرين على تحمل NSAIDs او غير القادرين على تناول الأدوية فموياً. يجب مراقبة الادخال من قبل أطباء خبراء بالادخال الوريدي.
الالتزام بالتحذيرات المذكورة أعلاه ضرورية لتجنب السمية التي من المحتمل أن تكون مهدد للحياة


الستيروئيدات القشرية السكرية :
يمكن حقن هذه الأدوية في المفاصل المصابة أو إعطاءها جهازياً إما عن طريق الفم أو بالطرق غير المعوية (بالحقن) .
تعتبر الستيروئيدات القشرية المحقونة داخل المفصل خياراً مقبولاً لدى المرضى الذين يمتلكون مفصلاً أو مفصلين متأذيين فقط رغم أن الدليل على فائدتها لا يزال ضعيفاً ولا تزال قيد التجريب . ونعتبر هذا الخيار مفضلاً على الستيروئيدات الجهازية عند المرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الكولشيسين .
يجب أن يتم اثبات تشخيص التهاب المفاصل النقرسي الحاد و انهاء الخمج قبل أن يتم وصف هذه الأدوية.
حيث نستخدم بشكل نموذجي تريام سينولون أسيتونيد 40 ملغ لمفصل الركبة وجرعات أقل للمفاصل الأصغر ، كما يمكن استخدام جرعات مماثلة من ديبو – متيل بردنيزولون

- أما بالنسبة للستيروئيدات القشرية السكرية الجهازية فيمكن إعطاؤها فموياً للمرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الكولشيسين أو المرضى غير المرشحين للحقن بسبب تعدد المفاصل المصابة لديهم .


إن الأدلة على فعالية الستيروئيدات الفموية لا زالت محدودة وهي مبنية على التجربة السريرية التي دلت على أن إعطاء البردنيزون أو البردنيزولون بجرعات تتراوح بين 30-50 ملغ يومياً ( أو الستيروئيدات الأخرى ) ليوم أو يومين واتباعها بجرعة مخففة لسبع أو عشرة أيام تخفف الأعراض الحادة بنفس الفعالية التي تبديها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية .

ولا بد من لفت النظر إلى أن احتمال حصول هجمات ناكسة من النقرس شائع عندما يتم إيقاف الستيروئيدات خاصة لدى المرضى الذين سبق و عانوا من العديد من الهجمات الأولية و برز لديهم قصر مترقي في الفترات التي تفصل بين النوبات .

أما عند المرضى الذين لا يقبلون العلاج الفموي فإن الستيروئيدات القشرية السكرية المحقونة وريدياً أو الهرمونات الموجهة القشرية الكظرية المحقونة تحت الجلد تعد خيارات ممكنة..
والإرشادات المتبعة في هذه المعالجات مثيلة لقرينتها المتبعة في المعالجة الفموية ولكننا لا نفضلها في التهاب المفاصل النقرسي الحاد إلا إذا كانت القنية الوريدية موصولة أصلاً .

- يتجسد التأثير الإيجابي للـ ACTHإضافة إلى تحريض تحرر الستيروئيدات القشرية , بتأثيرها على مستقبلات الميلانوكورتين من النمط الـ 3 في الخلايا المصابة بالالتهاب النقرسي ولكن دلائل فعاليتها محدودة أيضاً ، وما يثبت نجاحها هو إحدى الدراسات القهقرية التي أثبتت عملياً أن كل الهجمات الحادة التي تم دراستها تم التعافي منها خلال خمسة أيام ونصف من المعالجة بالـ ACTH مع قليل من التأثيرات الجانبية الملحوظة . علماً أنه قد يكون المريض بحاجة لأكثر من حقنة واحدة من هذه الأدوية .

-هناك عدة جرعات للـ ACTH تم اقتراحها ، حيث تم استخدام 40-80 وحدة دولية تعطى مرتين يومياً لمدة يومين ثم مرة يومياً لعدة أيام حسب الحاجة وفي دراسات أخرى تم اقتراح استخدام 40 وحدة دولية كحقنة واحدة يتم تكرارها عند الحاجة أو 25 وحدة دولية كحقنة واحدة عند معالجة النقرس الحاد الذي أصاب مفصلاً وحيداً صغيراً.

استخدام الـACTH يجب أن يكون مضبوطاً حسب قابلية الجسم لاستيعاب هذه الأدوية كما يجب أن يتم تفادي التأخير في إعطاء الجرعات ومن أجل تحقيق جميع الغايات السابقة يجب أن يتم مراقبة المريض في المشفى أو من قبل أي جهة قادرة على ضمان سلامته .


مثبطات الأنترلوكين 1 استقصائياً:
تحرض بلورات اليوريا أحادية الصوديوم تحرير السيتوكينات وهي وسائط ما قبل التهابية من الكريات البيضاء المحببة مما يؤدي إلى التظاهرات الحادة المميزة للهجمة الحادة للنقرس. وبما أن السيتوكينات تتضمن الأنتر لوكين IL-1 الذّي يتحرر من الخلايا وحيدة الخلية والخلايا وحيدة النواة الموجودة في الغشاء الزليلي للمفصل مما يؤدي إلى تفعيل آلية العمل المناعية عبر مستقبلات TLR-4 ,TLR2 وبالتالي تفعيل المعقد الالتهابي....

تقوم مثبطات الأنترلوكين 1 بمنع تكدس العدلات نتيجة لحقن بلورات البوراتية داخل البريتوان عند الفئران,ومن النتائج المشجعة التي ظهرت في الفأر الذي خضع للتجربة التي تدرس الإتحاد بين مضادات مستقبلات IL-1 و الاناكنرا anakinra في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد.10 فئران التجارب والتي فشلت او لم تستطع تحمل العلاج البديل المضاد للالتهاب, تلقت اناكينرا (100 ملغ) عن طريق تحت الجلد لمدة 3 ايام, و تم تقييمهم من خلال المفاصل المؤلمة و المتورمة ومن خلال التقييم الفاعل لإراحة الألم بعد 3 ايام و 30 يوم فان الفئران الـ10 استجاب التهاب المفصل الالتهابي الحاد بشكل ايجابي(تحسن الالم من 50-100%,بشكل متوافق مع التقييم السريري) خلال 24-48 ساعة و لم تلاحظ أي تاثيرات جانبية

نتائج هذه الدراسة المفتوحة تم تأكيدها بدراسة عشوائية ولكنها لم ترق بعد لتصبح توصيات علاجية كما هي حال العلاج الكلاسيكي حيث تظهر النتائج التجارب السريرية للمرحلة الثانية و الثالثة للعلاج بالبلاسيبو نتائج جيدة للبروتين المضاد لمستقبلات الانتر لوكين 1 حيث ثبتت قدرته على تخفيف مستويات الألم المزمن والحاد في تجربة اجريت على عشرة أشخاص....

حالات خاصة
مرضى المشافي
ويعتبر تطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد لدى مرضى المشافي ( وخصوصاً مرضى مابعد العمل الجراحي) الذين لا يتناولون الاطعمة عبر الفم من المشاكل الشائعة نسبياً.
وتتضمن الخيارات العلاجية في هذه الحالة: حقن الستيروئيدات داخل المفصل، عن طريق الوريد، الحقن العضلي أو تحت الجلدي لـ ACTH وفي حالات نادرة الكولشيسين وريدياً. وقد تم التفصيل في هذه العلاجات فيما سبق.

المرحلة الاخيرة من المرض الكلوي:
بالرغم من أن القصور الكلوي يؤهب لفرط حمض البول في الدم والنقرس، فإن مرضى بالمصابين بمرض كلوي مزمن و متطور أو المصابين بداء كلوي بمرحلة نهائية ويتطلبون المحافظة على التحال الدموي يكون خطر الاصابة بالنقرس العرضي أقل من غيرهم. ويمكن معالجة أولئك المرضى بنجاح باستخدام الستيروئيدات الفموية أو داخل المفصلي. وعموماً يجب تجنب وصف الكولشيسن لأولئك المرضى، وهناك تخوف من أن تصبح الوظيفة الكلوية أسوأ لدى المرضى الذين لم يصلوا بعد لمرحلة التحال الدموي في حال وصف مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية

مرضى ازدراع الكلية
ويعتبر النقرس من المشاكل الهامة لمرضى ازدراع الكلية، نتيجة انخفاض طرح حمض البول نتيجة استخدام السيكلوسبورنين. ويعتبر علاج النقرس في ظروف كهذه تحدياً حقيقياً ،ويعود ذلك جزئياً للتداخلات الدوائية المعقدة والخطيرة. وبالنتيجة، يقتصر علاج النقرس لدى المرضى زارعي الأعضاء على الأطباء ذوي الخبرة بهذا المجال.

المرضى المعالجون بمضادات فرط حمض البول الدموي
وتستخدم هذه المعالجة (كالألوبيورينول و البروبينيسيد) لدى المرضى الذين يعانون من هجمات متكررة من التهاب المفاصل النقرسي الحاد، وذلك للوقاية الطويلة الأمد، ولكنها لا تلعب أي دور في علاج الالتهاب النقرسي الفعال. وعند البدء باستخدام هذه الأدوية فإن معظم الخبراء يعتقدون بعدم وجوب إيقافها أثناء الهجمة الحادة

ومن الشائع أن يتسبب عدم تقدير الفارق بين العلاجات المضادة للالتهاب وتلك المضادة لارتفاع حمض البول بإطالة المرحلة العرضية لدى مرضى الذين من المفترض أن يتم السيطرة على النقرس لديهم، وفي هذه الحالة، يعالج المريض خلال الهجمة الحادة كأي مريض لا يتعاطى علاجات خافضة لحمض البول الدموي.


ملخص وتوصيات :

التوصيات الخاصة بمعالجة النقرس الحاد محدودة بسبب قلة التجارب العشوائية (البلاسيبو – الشواهد ) .
وعلى الرغم من ذلك فإن هناك توصيات عامة قائمة على البيانات المتوافرة والتي تم تلخيصها باختصار في الأسفل.
- هدف المعالجة في هجمة النقرس الحادة هو إنهاء عاجل وسريع للألم والعجز .

- يمكن للأعراض أن تشفى تلقائياً وبدون أدوية خلال فترة تتراوح بين عدة أيام إلى عدة أسابيع ولكنها تتحسن بشكل أسرع في حال إعطاء أي نوع من الأنواع المختلفة من مضادات الالتهاب وبالتالي من أجل الحصول على نتائج عاجلة وتامة نقدم المعالجة المبكرة للمريض .

- يفضل إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لدى معظم المصابين بالنقرس الحاد كخط علاجي
أول إذا لم يكن لديهم أي مضاد استطباب لهذه المجموعة من الأدوية ( الدرجة 1B ) .
و في غياب البيانات التي تقترح كفاءة أكبر لأحد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مقابل الباقي فإننا غالباً ما نستخدم مضاداً فعالاً ( مثل نابروكسين 500 ملغ مرتين يومياً أو الإندوميتاسين 50 ملغ ثلاث مرات يومياً ) للحد من الالتهاب النقرسي الحاد وخصوصاً إذا كانت بداية المعالجة خلال 24 ساعة من بدء ظهور الأعراض .

وفي حال هجمة تستمر عدة أيام فإن الأمر قد يستلزم خطة علاجية أطول ويفضل استخدام عقار مضاد للالتهاب يملك تأثيرات جانبية قليلة على المعدة والعفج ( كالنابوميتون أو مثبط COX2 انتقائي ) .
وغالباً ما يتم تجنب الأسبرين بسبب تأثيراته السيئة على بولات المصل ( انظر فقرة NSAIDS - مثبطات COX2 في الأعلى ) .


- الكولشيسين الفموي فعال لمعالجة النقرس الحاد ولكنه غالباً ما يسبب آثار جانبية غير مرغوبة .
عند المرضى الذين لديهم عدم تحمل للـ NSAIDS أو لا تناسبهم المعالجة بالستيروئيدات القشرية أو من سبق لهم استخدام الكولشيسين بنجاح يمكن اقتراح استخدام الكولشيسين لديهم ( الدرجة 2B) .. (انظر فقرة الكولشيسين في الأعلى ) .

- عند المرضى الذين لا يمكنهم تناول الـ NSAIDS أو الكولشيسين ولا يستطب لهم استخدام الحقن الستيروئيدية القشرية داخل المفصلية بسبب تعدد المفاصل المصابة لديهم فإننا نقترح استخدام الستيروئيدات القشرية السكرية الفموية ( الدرجة2B ) . حيث نستخدم غالباً البردنيزون بجرعة تتراوح بين 30-50 ملغ يومياً ليوم أو يومين ثم بجرعة أقل ل 7-10 أيام (انظر فقرة الستيروئيدات القشرية السكرية في الأعلى ) .


- الخيارات العلاجية للمرضى غير القابلين لتعاطي العلاجات الفموية تتضمن القشرانيات السكرية داخل الوريدية أو داخل المفصلية ، الـ ACTH تحت الجلد أو في العضلات ، وفي الحالات التي يمكن فيها استخدام الكولشيسين داخل الوريدي نستخدمه بحذر

• عند المرضى الذين لا يستطيعون تناول العلاجات الفموية ولديهم مفصل أو مفصلان مصابان بالالتهاب فقط وتم تحديد مكان الإصابة بالضبط فيفضل إعطاء حقنة داخل مفصلية من القشرانيات السكرية (الدرجة 2B ) على الشكل التالي :
- تريام سينولون أسيد 40 ملغ للمفاصل الكبيرة كمفصل الركبة .
- تريام سينولون أسيد 30 ملغ للمفاصل المتوسطة كالمعصم والكاحل والكوع .
- 10 ملغ للقطع المفصلية الصغيرة .
- أو جرعات مماثلة من ديبو – متيل بردنيزولون ( شاهد الحقن داخل المفصلية في الأعلى ) .

• أما عند المرضى الذين لديهم إصابات مفصلية متعددة ويمكن إجراء فتح أوردة لهم بشكل سهل ومريح ولا يملكون أي مضاد استطباب للقشرانيات السكرية فيفضل إعطاءهم جهازياً القشرانيات السكرية بالطرق غير المعوية (الدرجة 2B ) .

وعند تحديد الجرعة والتواتر في هذه الحال نعتمد على العقار المختار ، فالجرعة النموذجية لـ متيل بردنيزولون هي 20 ملغ مرتين يومياً مع تخفيف حكيم للجرعة مع بدء التحسن بحيث يتم الحفاظ على جرعة دنيا تساوي4 ملغ مرتين يومياً ل 5 أيام ( انظر الأدوية الجهازية في الأعلى ) .


• أما عند المرضى الذين يصعب الوصول إلى أوردتهم فيمكن استعمال ال ACTH عضلياً أو تحت الجلد ( انظر الأدوية الجهازية في الأعلى ) .
ولأن الكولشيسين الوريدي أصبح استخدامه مترافقاً مع تأثيرات جانبية خطيرة وسيئة ( قد تؤدي إلى الموت ) ففي عام 2008 فإن منظمة الغذاء والدواء الأمريكية FDA طالبت المنتجين بالتوقف عن إنتاج وشحن الأشكال الوريدية من هذا العقار.

- بالنسبة للمرضى الذين يتعاطون مضادات فرط بولات الدم بسبب تعرضهم لنوبات سابقة من النقرس فيجب تنبيههم إلى أن هذه المعالجة غير كافية ومن الممكن أن تعرضهم لأعراض ناكسة من فترة لأخرى والتوصيات العلاجية في الهجمات الحادة عند هؤلاء المرضى هي ذاتها عند غير المستخدمين لهذه الأدوية ( شاهد فقرة : المرضى المتناولين لمضادات اليوريمية ) .

- أما بالنسبة للمعالجة بتثبيط الانترلوكين 1 فقد تم إثبات جدواها في بعض الحالات ولكنها تحتاج إلى المزيد من التجارب العشوائية لإثبات فعاليتها وأمانها في هذه القضية ولا يفضل استعمالها في الوقت الحالي ( انظر فقرة تثبيط الانترلوكين 1 في الأعلى ) .

ugh[ hgkrvs hgph]

hgJ FDA j,htr ugn hgJJ Viibryd gugh[ hgY;jzhf

الاسم العلمي dabigatran etexilate

hgJ FDA j,htr ugn Pradaxa glku ja;g hgoevhj g]n hglwhfdk fhgv[thk hgH`dkd

• أيها الطالب المُمتحَن ..
• يا من تستعد لدخول قاعات الاختبار ...
• يا من تعقد العزم والتصميم على تحقيق النجاح ...
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته ، وبعد : فما أن تقترب فترة الامتحانات حتى تُعْلَنَ حالة الطوارئ في المجتمع ، وتبدأ أيام القلق والتوتر عند الطلاب والطالبات ، والآباء والأمهات ، والمدرسين والمدرسات لأنهم ينظرون إليها باعتبارها فترةً عصيبةً تضطرب فيها الأنفس وتتوتر الأعصاب ويزداد القلق لما يترتب عليها من نجاح أو رسوب .
وهنا أوجه هذه الرسالة إلى كل طالب يستعد لدخول قاعات الامتحانات فأقول مستعيناً بالله وحده :


• أيها المُمتحَن ، لعلك تتفق معي أن الطلبة الفاشلون وحدهم الذين يعيشون أجواء الرعب وأيام التوتر ويخافون من شبح الامتحانات لأنهم مهملون في التحصيل منذ بداية العام الدراسي ، ومقصرون في بذل أسباب الجد(هذا رأي كاتب المقال وأنا لا أتفق معه وهذا رأيي فما قولكم) والاجتهاد والتي قال فيها الشاعر :
أخي لن تنال العلم إلا بستةٍ *** سأنبيك عن تفصيلها ببيان
ذكاءٌ وحرصٌ واجتهادٌ وبلغةٌ *** وإرشادُ أستاذٍ وطول زمان
فإياك والإهمال ، واحرص – بارك اله فيك – على العناية بدروسك ومذاكرتها أولاً بأول ، والاجتهاد في ذلك مستعيناً بالله وحده ، متوكلاً عليه جل وعلا . وتَذكَّر أن من جد وجد ، ومن زرع حصد .


• إياك أن تكون من أولئك الطلاب الذين يعمدون في أيام الامتحان إلى مواصلة النهار بالليل في المذاكرة ؛ فلا ينامون ولا يرتاحون وإنما يطيلون السهر بتناول الحبوب المنشطة أو الإكثار من شرب المنبهات ونحوها في محاولة منهم لإنقاذ ما يمكن إنقاذه عن طريق مضاعفة ساعات الدراسة والمذاكرة المكثفة لمختلف المواد ناسين أو متناسين أن في ذلك التصرف من الإرهاق الذهني ، والإجهاد البدني ما لا تُحمد عقباه . لا سيما وأنه متى كان الجسم والعقل مُجْهَدين ، كان مستوى التحصيل ضعيفاً والقدرة على التركيز مفقودة .





• لا تحاول المذاكرة واسترجاع المعلومات قبيل الدخول إلى قاعة الامتحان ، فإن ذلك أسلوب خاطئ يؤدي إلى نتائج سيئة ، حيث تختلط الأمور ، وينعدم التركيز ، وتتداخل المعلومات . وعليك عدم إشغال الذهن بمثل هذه الطريقة في المذاكرة لأن من الأفضل أن تكون هادئاً صافي الذهن في فترة ما قبل الامتحان . وتأكد أن هناك الكثير من المعلومات التي ما أن تقرأ ورقة الأسئلة حتى يُمكِنُك تَذكَّرها – بإذن الله وحده - .
• إياك والوقوف عند سؤال قد يصعب عليك فهمه أو استيعابه ، وعليك أن تجاوزه إلى غيره ثم العودة إليه مرة أخرى حتى لا يكون سبباً في ضياع وقت الامتحان وتعطيل الإجابة على بقية الأسئلة .
ولا تنس أن من الحكمة للطالب أن يوزع زمن الامتحان على عدد الأسئلة ومراعاة ترك بعض الوقت للتفكير والمراجعة .




• تَذكَّر أن محاولة الغش مهما كان نوعها ليست سوى دليل على عدم الثقة بالنفس ، والخوف الدائم من الفشل لا سيما وأن الغش لون من الانحرافات السلوكية التي يحاول الطالب الغشاش من خلالها الحصول على درجات ليست من حقه بأية طريقة ممكنة . فالحذر الحذر من مجرد التفكير فيه لأن الوقت الذي ستقضيه في التخطيط له وإعداد وسائله المختلفة يكفي – بإذن الله – لدراسة المادة واستيعابها بشكل جيد تضمن معه النجاح إن شاء الله .
• احرص على كتابة الإجابات بخط واضح ومقروء ، وعليك أن تهتم بنظافة ورقة الإجابة وتنسيقها قدر الإمكان حتى لا تتداخل الإجابات مع بعضها .
كما أن عليك أن تقرأ الأسئلة جيداً حتى تتمكن من كتابة الإجابة المطلوبة دونما إطالة أو إيجازٍ مخلٍّ بالمعنى .
وعليك – أخي الطالب المُمتحَن – التأكد قبل دخول قاعة الامتحان من وجود كل ما قد تحتاج إليه في أداء الامتحان كالأقلام والأوراق وغيرها من الأدوات اللازمة .



•• وختاماً :
عليك بالتوكل على الله وحده أولاً وآخراً ، والالتجاء إليه سبحانه بكثرة الدعاء حتى يُذَكِّرَكَ ما نسيت ، ويُعَلِّمَكَ ما جهلت ، ويكتب لك التوفيق والسداد والهداية والرشاد .
والله أسأل أن يوفقنا وإياك إلى ما فيه الخير والصلاح ، والنجاح والفلاح . وصلى الله على محمدٍ وعلى آله وصحبه وسلم تسليماٍ كثيراً ...

vshgm Ygn 'hgf lEljQpk

lk Hsig hg'vr gluvtm ugl hgtvhzq

hrhlm ,jfgdy uf]hgl[d] hgsvdpd lph;hm hglc`k uwhl fohvd

• حذرت الـ FDA من استخدامه عند الرضع بسبب احتوائه على بنزيل الكحول؛ الذي يمتلك تأثيراتٌ ضارةٌ جداً، فقد يؤدي إلى الموت فيما لو تم تطبيقه على جلد الرضع دون سن الـ6 أشهر.
تقول الشركة المصنعة ParaPro في بيان لها أن الدواء سيكون متوفراً في الأسواق خلال الأشهر الستة الأولى من عام 2011.
يقول Bill Culpepper رئيس شركة ParaPro في بيانٍ صادرٍ عن الشركة: " إن Natroba دواء بديل وممتاز لكلٍ من الطبيب والأهل في علاج قمل الرأس، كما أنه الدواء الوحيد الذي فضلته الدراسات مقارنةً معpermethrin 1%، وتعد موافقة الـ FDA على Natroba خطوة هامة نحو الأمام في مسيرة علاج قمل الرأس، وإن الدواء الجديد سيكون متوفراً في الأسواق في أقرب وقت ممكن".
وقد أشار أيضاً إلى امتياز Natroba على غيره من أدوية قمل الرأس من خلال قدرته على إحداث الشفاء التام بعد تطبيقه لمرة واحدة.

hgJ FDA j,htr ugn ],hx []d] gugh[ hgrlg

يقول Kevin Sharer-المدير التنفيذي لشركة Amgen في تصريح للأخبار-: " أنّ تشخيص النقائل العظمية هو أمر رئيسي بالنسبة لمرضى السرطان حيث أنّ النتائج يمكن أن تكون مُدمرة." كما ويضيف: " يسرنا أن يقدم هذا العرض الجديد الرعاية الصحية للمرضى وللمسؤولين عن رعايتهم."
كان هناك بعض التأثيرات الجانبية للـ Xgeva مثل انخفاض مستويات كالسيوم الدم وتنخر عظم الفك السفلي وهو مرض شديد حيث لا يتلقى العظم كمية كافية من التروية الدموية مما يؤدي إلى موت العظم.
يعمل الـ Xgevaمن خلال استهداف البروتين المشترك في إتلاف العظم المنتقل إليه السرطان والذي يُدعى بـ RANKL.
تمت المLast150 عضوا الدواء في حزيران تحت اسم تجاري يُعرف بِـ Prolia لمعالجة النساء المصابات بتخلخل العظام بعد سن اليأس واللواتي يحملن خطر عالي للتعرض للكسور العظمية، علماً أنّ مرضى السرطان الذين يتناولون الـ Xgeva سيتلقون جرعات أعلى وبتكرار أكثر مقارنة مع المرضى الذين تناولوا الـ Prolia.

hgJ FDA jw]~r ugn hsjo]hl ],hx gjogog hgu/hl hg,vld

اهلا بكم اخوانى واخواتى الكرام اما بعد .... وكما عودناكم بتحديث مستمر
لتجميعة مفاتيح جميع برامج الحماية فاليوم معـ ... التحديث



keys for :- Avast,Avira,Dr Web,ESET,Kaspersky



الجديد هو انة تم تحديث المفاتيح للبرامج التالية : kasper , Avast , ESET لتعمل حتى اوائل عام 2014

اما مفاتيح : DR.WEB , Avira فهى بالفعل تعمل حتى 2013 و 2014



اثبات للتفعيل من وحشـ الحماية ِAvira







كود:
http://www.restfile.com/x4ggdjxxoxxj/Avast,_Avira,Kaspersky,ESET,_DR.Web_Keys_Only_By_A hmedsamerr.rar.html

tugJ fvkhl[ hgplhdm hgohw f;J hgn 2014 lu hp]e j[ldum glthjdp [ldu fvhl[ >>>

Any Video Converter Free 3.3.8
Any Video Converter Ultimate 4.3.8






برنامج Any Video Converter تحويل بين صيغ الفيديو يستطيع البرنامج تحويل اغلب الأفلام يمكنك تحويل اغلب صيغ فيديو شعبية
يتميز هذا البرنامج بتحويل بسرعة كبيرة وكذالك الجودة العالية لتحويل اي صيغ فيديو تستطيع تحويله بواسطة هذا البرنامج الأحترافي
يدعم البرنامج أغلب صيغ الفيديو : rm, asf, mpg, avi, wmv, vcd, svcd, dvd to rm, asf, mpg, avi, wmv, vcd, svcd, dvd وكذالك يدعم التحويل الى صيغ AVI : DivX, XviD, DV Video, MS MPEG4, Intel indeo ويدعم تحويل صيغ الفيديو الى MPEG-1,MPEG-2 ويدعم تحويل صيغ الفيديو الى : WMV,ASF ويدعم تحويل صيغ الفيديو ألى : VCD,SVCD,DVD
يتميز البرنامج بسرعته الكبيرة أثناء التحويل وكذالك السهولة في أستخدام البرنامج ويدعم البرنامج السحب والأسقاط للملف ادخل البرنامج المعروفة ب drag drop


Any Video Converter Ultimate will provide users with an All-in-One DVD ripper, Video Converter and DVD creator that will help you rip DVD and convert all kinds of Video formats including MP4, AVI, RM, RMVB, QT, MOV, 3GP, 3G2, FLV, MPEG-1, MPEG-2, DVR-MS, VOB, MKV, ASF, DivX, OGM to MP4, AVI, WMV, 3GP, 3G2, FLV, MPG and SWF with fast converting speed and excellent Video quality, HD AVI, HD MP4 and HD WMV output formats are also available and you can create DVD movie with beautiful and customizable DVD menu directly from various Video formats.


ScReen :)



متوافق مع جميع اصدرات الويندوز ال 32 بت وال 64 بت


Free : 23.2 MB

Ultimate : 28.8 MB

تاريخ الإصدار
11.5.2012



Operating systems




Free : DoNwLoaD


Ultimate : DoNwload

و في الختام...

أرجو أن ينال اعجابكم...

★pwvdh Htqg fvhl[ jp,dg hgtd]d, ,hgw,j Any Video Converter Free 3>3>8 &Ultimate 4>3>8